Assistance circulatoire peropératoire par oxygenation extra-corporelle veino-artérielle systématique pour réduire la morbi-mortalité péri-opératoire de la transplantation pulmonaire : un essai contrôlé randomisé

À propos

Nous vous proposons de participer à une étude placée sous la responsabilité du Professeur J. Messika (Unité de Soins Intensifs Respiratoires à l’hôpital Foch) intitulée : “ Assistance circulatoire peropératoire par oxygénation extra-corporelle veino-artérielle systématique pour réduire la morbidité et la mortalité péri-opératoire de la transplantation pulmonaire : un essai contrôlé randomisé ”.

La transplantation pulmonaire (TP) a pour objectif d’augmenter la survie et d'améliorer la qualité de vie des patients atteints de maladies parenchymateuses pulmonaires au stade d’insuffisance respiratoire chronique terminale. Sa réalisation peut s’accompagner d’événements indésirables, qu'ils soient peropératoires ou postopératoires. La ventilation d'un poumon récemment greffé, pendant des périodes parfois prolongées, le risque d'œdème de reperfusion et de dysfonctionnement primaire du greffon constituent un défi. De plus, des épisodes d'instabilité hémodynamique per-opératoire peuvent survenir, en raison de la mobilisation du cœur, du clampage d’une des artères pulmonaires, ou d’un syndrome inflammatoire secondaire à l'ischémie-reperfusion.

L'oxygénation veino-artérielle extracorporelle par membrane (ECMO-VA) a désormais remplacé la circulation extracorporelle pour l'assistance respiratoire et hémodynamique peropératoire, entraînant moins d'effets secondaires et une survie précoce améliorée. Il s’agit de faire passer le sang du patient à travers un oxygénateur – remplaçant les poumons – et à l’aide d’une pompe – qui aide le cœur à la circulation du sang. Ce sang circule grâce à deux tuyaux (les « canules »), posés par le chirurgien, soit au niveau de l’aine, soit directement au niveau du cœur et des vaisseaux thoraciques. Le sang est prélevé dans une veine, puis réinjecté dans une artère. Cette assistance est transitoire, et elle est retirée en fin d’intervention lorsque le cœur et les poumons greffés fonctionnent correctement, après une épreuve de « sevrage », qui vise à régler l’assistance de l’oxygénateur et de la pompe au minimum. Parfois, cette assistance ne peut pas être sevrée tout de suite après l’intervention et elle est laissée en place. D’autres fois, la pompe peut être diminuée, mais l’oxygénateur est encore nécessaire. Dans ce cas, la canule de l’artère est retirée et remplacée par une canule dans une autre veine. L’un des objectifs des soins post-opératoires en réanimation est que le patient tolère le sevrage de cette machine, et les épreuves de sevrages sont menées quotidiennement.

Nous visons à évaluer deux stratégies d'initiation de l'ECMO dans les périodes préopératoires immédiate et peropératoire chez les patients atteints d'une maladie nécessitant une TP : une stratégie « à la demande », dans laquelle l’ECMO-VA sera initiée avec un seuil d’indices hémodynamiques et respiratoires élevé et une stratégie « systématique » dans laquelle l’ECMO-VA sera initiée de manière précoce, quelles que soient les valeurs de ces indices hémodynamiques et respiratoires.

Pour répondre à la question posée dans la recherche, il est prévu d’inclure 200 patients nécessitant une transplantation pulmonaire bilatérale, dans 7 centres hospitaliers participants au projet.