Essai randomisé comparant une stratégie de traitement d'entretien du pemphigus basée sur l'évolution des anticorps anti-desmogléines comme biomarqueurs d'activité infra clinique par rapport au traitement standard actuel (corticothérapie générale + rituximab)

À propos

Vous êtes actuellement suivi(e) par votre dermatologue pour un pemphigus. Cette maladie est rare (environ 2 nouveaux cas / million d'habitants). Elle atteint possiblement différentes muqueuses (bouches, nez, gorge, oesophage, et plus rarement les muqueuses génitales ou anales). Ces lésions muqueuses sont douloureuses entrainant des difficultés d’alimentation et parfois une perte de poids. Secondairement ou parfois dès le début de la maladie peuvent survenir des lésions cutanées sous forme de bulles superficielles et d’érosions douloureuses. Le pemphigus est une maladie bulleuse auto-immune, c’est-à-dire qu’elle est due à la production d’anticorps anormaux dans le sang qui vont se fixer sur la peau et les muqueuses et entraîner des lésions érosives douloureuses
Pendant de nombreuses années, la cortisone à fortes doses a représenté le traitement de première intention du pemphigus. Ce traitement entrainait des effets secondaires importants (prise de poids, diabète, infections…) d’autant plus que le traitement à la cortisone devait être maintenu plus longtemps (en moyenne le plus souvent 2 à 3 ans voire plus longtemps du fait de la fréquence des récidives de la maladie lors de la diminution des doses de cortisone).
Le Rituximab est un anticorps monoclonal qui s’administre en perfusion IV et qui détruit une catégorie de globules blancs appelés « lymphocytes B » qui sont les globules blancs produisant les anticorps anormaux responsables du pemphigus. Nous avons montré dans une étude récente que l’utilisation de Rituximab en première intention associée à un traitement raccourci (3 à 6 mois) par la cortisone permettait d’augmenter les taux de rémission complète après arrêt du traitement par la cortisone de 30% avec le traitement par cortisone seul à près de 90% lorsqu’on y associait du Rituximab. Du fait du raccourcissement du traitement par la cortisone, le nombre d’effets secondaires liés au traitement était deux fois moindre chez les malades traités par Rituximab que chez les malades traités par la cortisone seule. A la suite de cette étude Française, le Rituximab a été approuvé par les autorités de santé Américaines et Européennes comme traitement de première intention du pemphigus.
Actuellement, le traitement de référence du pemphigus en France comporte donc deux perfusions initiales de Rituximab faites à 15 jours d’intervalle en début de traitement, puis deux perfusions dites « d’entretien » 12 et 18 mois plus tard.
Cependant des rechutes du pemphigus peuvent survenir soit précocement (environ 25%) soit de façon retardée (jusqu’à 60%, 6 ans après le début du traitement).
Deux attitudes thérapeutiques sont actuellement proposées. La première consiste à ne traiter les malades qu’après la survenue d’une rechute, ce qui a l’avantage d’éviter à un grand nombre de patients d’être retraités « pour rien » mais présente l’inconvénient pour les patients d’avoir le plus souvent à reprendre de la cortisone (en même temps que du Rituximab) pour traiter la rechute.
La seconde option est de retraiter systématiquement tous les patients par du Rituximab tous les 6 mois puis tous les ans ensuite. Cette option est efficace, mais présente l’inconvénient majeur de traiter inutilement un grand nombre de patients en leur faisant courir le risque d’une immunosuppression profonde et prolongée liée aux perfusions répétées de Rituximab.
Notre équipe a identifié des facteurs cliniques et biologiques (sur les prises de sang) permettant de prédire avec une bonne fiabilité le risque de rechute. La variation de ces facteurs tout au long de la prise en charge des malades, notamment l’évolution d’un type d’anticorps pathologique (anticorps anti-desmogléines), permet de prédire avec une bonne fiabilité les malades à haut risque de rechute, versus ceux ayant un faible risque de rechute.

Objectif de l'essai clinique
L’objectif de cet essai clinique est donc d’utiliser ces marqueurs prédictifs cliniques et biologiques pour identifier les malades à haut risque de rechute, et à les retraiter préventivement par du Rituximab de façon à éviter les rechutes et devoir reprendre de la cortisone. L’avantage de cette stratégie, si elle se révèle pertinente, serait triple :
• Elle permettrait de ne retraiter que les malades à haut risque de rechute et pas les autres ;
• Si les perfusions additionnelles de Rituximab proposées chez ces malades préviennent bien la survenue de rechute, cette stratégie évitera aux malades de rechuter et donc d’avoir à reprendre de la cortisone ;
• Enfin, cette stratégie de retraitement « personnalisée » éviterait aux patients une immunosuppression prolongée liée à des perfusions d’entretien systématiques, ce qui pourrait diminuer les risques infectieux et aurait un cout financier moindre qu’une stratégie de retraitement systématique