Stratégie transfusionnelle restrictive ajustée par la SvO2 pendant la chirurgie cardiaque : essai contrôlé multicentrique, en simple aveugle et randomisé

À propos

Vous allez subir une intervention de chirurgie cardiaque sous circulation extracorporelle. La chirurgie cardiaque ne représente qu'une petite fraction de toutes les interventions chirurgicales, mais elle consomme une proportion importante des concentrés de globules rouges (CGR) entrainant, pour 50% des patients, une transfusion sanguine en péri-opératoire de CGR homologue issus de don anonyme. Plusieurs études ont montré que la transfusion de CGR peut être associée à des complications, parfois sévères, voire à un risque de surmortalité. C’est dans ce cadre que depuis plus de 10 ans, des stratégies de réduction d’utilisation de la transfusion ont été encouragées par les sociétés savantes (protocole de stratégie d’épargne transfusionnelle).
Ces sociétés savantes internationales, américaines et européennes, recommandent ainsi d’adopter une transfusion dite « restrictive » c’est-à-dire que l’on déclenche la décision d’une transfusion de CGR à un taux d’hémoglobine (Hb) dans le sang plus bas (dit seuil transfusionnel) que pour une transfusion classique. Ainsi, si une anémie jusqu’à 7 g/dL d’hémoglobine (Hb) peut être considérée comme tolérable, la transfusion à partir d’un seuil transfusionnel de 7 à 9 g/Dl d’Hb est à adapter selon les conditions cliniques. Ces recommandations ont depuis été intégrées dans la pratique quotidienne de tout centre de chirurgie cardiaque en France.
Cependant, le taux d’Hb seul pourrait ne pas être le meilleur critère pour déclencher la transfusion. En effet, comme l'Hb assure le transport d'oxygène vers les organes, la justification d’une transfusion de CGR devrait être d'augmenter le transport d'oxygène si les organes en manquent réellement. Or, il est possible de savoir si les organes ne reçoivent pas assez d’oxygène, en mesurant la saturation veineuse de l’Hb en oxygène (SvO2). La SvO2 est accessible dans le sang veineux proche du coeur, facilement mesurable en chirurgie cardiaque à partir d’un cathéter profond (« central »), dont l’insertion est nécessaire pour la sécurité de la prise en charge opératoire.
Dans une étude précédente, nous avons pu montrer que chez des patients devenus anémiques après une chirurgie cardiaque, la transfusion restrictive ajustée à la SvO2, permettait une réduction significative (30%) du recours à la transfusion de CGR classique.

Nous émettons l'hypothèse que l’ajustement de la stratégie transfusionnelle restrictive avec la SvO2 pendant toute la période péri-opératoire de la chirurgie cardiaque pourrait réduire davantage encore le risque d’exposition à la transfusion de CGR. La transfusion serait limitée aux patients ayant une faible SvO2 et évitée à ceux ayant une bonne SvO2, sans augmenter le risque lié à l’anémie.
L’anémie, bien que bien tolérée cliniquement, et non traitée par transfusion, n’est pas pour autant négligée. Des traitements médicaux, essentiellement à base d’administration de fer et parfois d’érythropoïétine (EPO) permettent une correction plus progressive de l’anémie par stimulation de production de globules rouges par la moelle osseuse. Ces traitements font partie des recommandations des sociétés savantes pour diminuer à la fois l’anémie et la transfusion.
Toutes les autres procédures liées à la chirurgie, à l’anesthésie ou à la prise en charge en réanimation sont inchangées par rapport aux pratiques habituelles et sont conformes aux bonnes pratiques cliniques préconisées en chirurgie cardiaque.
Le résultat de cette recherche pourrait permettre d’intégrer dans la stratégie d’épargne transfusionnelle, un ajustement individualisé de la transfusion de CGR pendant toute la prise en charge chirurgicale. De plus, l’économie transfusionnelle qui en résulterait génèrerait une diminution conséquente du recours à la banque de sang, épargnant des CGR pour les patients qui en ont le plus besoin, même en dehors de la chirurgie cardiaque (traumatisme, hématologie, etc…).
L’objectif de la recherche est d’évaluer si une stratégie de transfusion de CGR, restrictive et ajustée par la SvO2 peut réduire le recours à la transfusion sanguine pendant toute la période péri-opératoire de la chirurgie cardiaque

Il est prévu d’inclure 748 patients sur une période de 20 mois, qui seront suivi pendant 28 jours environ. La durée totale de l’étude est estimée à 33 mois.